Die Standard-Schlupflidkorrektur
Zwei Standardverfahren – und warum nicht jedes für jedes Oberlid geeignet ist
Die klassische Oberlidstraffung gehört zu den häufigsten ästhetischen Eingriffen im Gesicht. Ihr Grundprinzip erscheint zunächst einfach: Die als überschüssig empfundene Haut des Oberlides wird entfernt.
Im Wesentlichen haben sich dabei zwei Vorgehensweisen etabliert:
Standardtechnik I:
Entfernung von Haut und Muskel
Bei dieser älteren klassischen Technik wird neben einer Hautspindel auch ein Anteil des darunterliegenden Augenringmuskels (M. orbicularis oculi) entfernt.
Standardtechnik II:
Entfernung ausschließlich von Haut
Bei der moderneren, gewebeschonenderen Variante wird lediglich eine Hautspindel entfernt, während der darunterliegende Augenringmuskel erhalten bleibt.
Beide Verfahren können bei entsprechender Indikation mit einer Behandlung des Fettgewebes kombiniert werden und zu guten Ergebnissen führen. Sie unterscheiden sich jedoch wesentlich darin, wie stark sie in das Gewebe und das Volumen des Oberlides eingreifen.
1. Die klassische Entfernung von Haut und Muskel
Über viele Jahrzehnte gehörte die Entfernung eines Anteils des Augenringmuskels zur klassischen Oberlidstraffung.
Das Verfahren hat durchaus nachvollziehbare Vorteile. Da Haut und Muskel eng miteinander verbunden sind, ist ihre gemeinsame Entfernung technisch einfacher, als die sehr dünne Lidhaut vom Muskel abzupräparieren und allein zu entfernen. Gleichzeitig entsteht ein direkter Zugang zu den tieferliegenden Strukturen des Oberlides und insbesondere zum orbitalen Fettgewebe.
Bei einem tatsächlich sehr voluminösen Oberlid kann durch die Entfernung von Haut und Muskulatur eine stärkere Verschlankung erreicht werden als durch eine alleinige Hautentfernung.
Dabei ist allerdings zu beachten, dass ein im Alter voluminös erscheinendes Oberlid nicht zwangsläufig tatsächlich zu viel Gewebe besitzt. Häufig hat sich Gewebe aus der Augenbrauenregion nach unten in Richtung Oberlid verlagert. Auch ein Hervortreten des orbitalen Fettgewebes bei nachlassender Stabilität des Orbitalseptums – einer das Fettgewebe begrenzenden und zurückhaltenden Gewebeschicht – kann zu einem volleren Erscheinungsbild beitragen, ohne dass in der gesamten Region tatsächlich mehr Gewebe vorhanden ist.
Der Nachteil: Zusätzliches Gewebe und Volumen werden entfernt
Mit zunehmendem Verständnis der Alterungsprozesse der Augenregion wurde deutlich, dass Alterung keineswegs grundsätzlich mit „zu viel Gewebe“ einhergeht.
Im Gegenteil: Bei der großen Mehrzahl der Menschen nimmt das Volumen im Bereich des Oberlides und der Augenbraue im Laufe des Lebens ab.
Wird bei einem bereits volumenarmen Oberlid zusätzlich zur Haut Muskel- oder Fettgewebe entfernt, kann dieser Volumenverlust verstärkt werden. Das Oberlid kann dadurch hohler oder stärker eingesunken wirken als vor der Operation.
Dieser Effekt muss unmittelbar nach der Operation noch nicht stark ausgeprägt sein. Er kann sich auch erst Jahre später verstärken, wenn zum operativ entfernten Gewebe der natürliche altersbedingte Volumenverlust hinzukommt.
Im ausgeprägten Fall können sich tiefe Einsenkungen insbesondere im Übergangsbereich vom mittleren zum inneren Drittel des Oberlides entwickeln oder verstärken – ein Erscheinungsbild, das als A-Frame-Deformität bezeichnet wird. Diese Einsenkungen können sich im weiteren Verlauf über größere Bereiche des Oberlides ausdehnen.
Aus diesem Grund sollte die Entfernung von Muskel- und Fettgewebe meines Erachtens nicht routinemäßig erfolgen, sondern nur dann, wenn der individuelle anatomische Befund dies tatsächlich sinnvoll erscheinen lässt.
2. Die gewebeschonende Variante: reine Hautentfernung
Die beschriebenen Nachteile der ursprünglichen Methode und die Erkenntnis, dass die Alterung der Augenregion häufig mit einem Verlust und nicht mit einem Überschuss an Volumen verbunden ist, führten zunehmend zu Operationsverfahren, bei denen ausschließlich die überschüssig erscheinende Lidhaut entfernt wird.
Der darunterliegende Augenringmuskel bleibt erhalten; vorhandenes Gewebe und Volumen werden weitgehend geschont.
Das hat mehrere Vorteile.
Es wird kein zusätzliches Muskelvolumen aus einer Region entfernt, die im weiteren Alterungsprozess ohnehin noch Volumen verlieren kann. Der Eingriff ist weniger invasiv, und eine operationsbedingte Schwächung oder Vernarbung des Augenringmuskels wird vermieden.
Bei geeigneter Anatomie sind Schwellung und Erholungszeit häufig gering.
Für einen sicheren Lidschluss bleibt selbstverständlich auch bei dieser Technik entscheidend, die Hautresektion dem individuellen Befund anzupassen.
Wann eine reine Hautentfernung sehr gut funktionieren kann
Eine reine Hautentfernung kann eine sehr elegante und schonende Lösung sein, wenn tatsächlich die Haut das wesentliche zu korrigierende Problem darstellt und die übrige Anatomie des Oberlides weitgehend günstig ist.
Dazu gehören beispielsweise:
-
eine seitengleich und harmonisch positionierte, stabile Lidfurche,
-
eine günstige Position und Form der Augenbraue ohne relevante Brauenptosis,
-
ein ausgewogenes Volumen des Oberlides – weder zu viel noch zu wenig,
-
eine normale Lidposition ohne relevante Ptosis,
-
eine harmonische, gerade oder nach lateral leicht ansteigende Lidachse.
Diese Voraussetzungen finden sich vergleichsweise häufig bei jüngeren Patientinnen und Patienten.
Wo beide Standardoperationen an ihre Grenzen kommen
Beide Standardoperationen stoßen dort an ihre Grenzen, wo neben dem vermeintlichen Hautüberschuss weitere anatomische Altersveränderungen vorliegen.
Hierzu gehören insbesondere:
-
eine abgesunkene, schwach ausgeprägte oder asymmetrische Lidfurche,
-
ein Hängelid (Ptosis),
-
eine abgesunkene Augenbraue beziehungsweise Brauenptosis,
-
eine Veränderung der Lidachse,
-
ein ausgeprägter Volumenverlust bis hin zur A-Frame-Deformität.
Diese Veränderungen können durch die beiden Standardverfahren allein nicht gezielt korrigiert werden. Bei beiden Verfahren wird in erster Linie Haut entfernt; bei der klassischen Variante zusätzlich noch Muskel. Die zugrunde liegende anatomische Veränderung bleibt jedoch bestehen.
Besonders deutlich wird dieses Problem, wenn der vermeintliche Hautüberschuss gar nicht hauptsächlich durch Veränderungen der Lidhaut selbst entstanden ist.
Ist beispielsweise die Augenbraue abgesunken, verlagern sich mit ihr Haut und teilweise auch Fettgewebe der Brauenregion nach unten in Richtung Oberlid. Das Oberlid kann dadurch schwer und sogar voluminöser erscheinen, obwohl das Volumen der gesamten Region durch den Alterungsprozess tatsächlich abgenommen hat.
Eine alleinige Entfernung von Lidhaut kann in diesem Fall zwar den sichtbaren Hautüberschuss reduzieren. Sie kann jedoch weder die abgesunkene Augenbraue noch das nach unten verlagerte Brauengewebe in seine ursprüngliche Position zurückbringen.
Das erklärt, warum eine technisch korrekt durchgeführte reine Hautentfernung bei manchen Menschen eine sehr deutliche Verbesserung bewirken kann, bei anderen dagegen erstaunlich wenig verändert.
Die Lidfurche – ein besonders anschauliches Beispiel
Volumenreduktion
Haut & Muskel
Nur Haut
stärker möglich
sehr gering
Risiko einer zusätzlichen Aushöhlung
Haut & Muskel
Nur Haut
höher
geringer
Gezielte Korrektur der Lidfurchen-position
Haut & Muskel
Nur Haut
nein
nein
Dauerhafte Übereinstimmung von Narbe und Lidfurche
Haut & Muskel
Nur Haut
nicht gewährleistet
nicht gewährleistet
Beeinträchtigung des Lidschlusses
Haut & Muskel
Nur Haut
höheres Risiko
geringeres Risiko
Korrektur einer Brauenptosis
Haut & Muskel
Nur Haut
nein
nein
Wiederherstellung verlorenen Volumens / A-Frame-Deformität
Haut & Muskel
Nur Haut
nein
nein
Korrektur einer Ptosis
Haut & Muskel
Nur Haut
nein
nein
Korrektur einer veränderten Lidachse
Haut & Muskel
Nur Haut
nein
nein
Die Lidfurche zeigt besonders gut, warum die alleinige Betrachtung des sichtbaren Hautüberschusses zu kurz greifen kann.
Ihre Position bestimmt wesentlich, wie viel Oberlid zwischen Lidkante und Lidfalte sichtbar ist, denn ihre Position bestimmt, wo sich die Lidfalte bildet. Eine zu tief liegende Lidfurche kann bei normal großer Lidfalte genauso den oben beschriebenen sichtbaren Bereich des Lides verkleinern wie eine zu große Lidfalte bei einer Lidfurche in normaler Position.
Liegt die Lidfurche altersbedingt tiefer als früher, ist sie schwach ausgeprägt oder auf beiden Seiten unterschiedlich positioniert, wird sie durch eine reine Hautentfernung nicht automatisch wieder an ihre frühere beziehungsweise gewünschte Position gebracht.
Auch die zusätzliche Entfernung eines Muskelstreifens kann ggf. eine vorhandene Lidfurche zwar stärker betonen, ihre Position, Form und Symmetrie jedoch nicht gezielt rekonstruieren.
Wenn die Lidfurche wesentlich zum veränderten Erscheinungsbild des Oberlides beiträgt, muss sie deshalb als eigene anatomische Struktur betrachtet und gegebenenfalls gezielt rekonstruiert werden.
Lidfurche und Operationsnarbe
Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Lage der späteren Narbe. Häufig wird die Schnittlinie einer Oberlidstraffung dort geplant, wo sich die Lidfurche idealerweise befindet – beispielsweise an der Position, die sie in jüngeren Jahren hatte.
Ist die natürliche Lidfurche im Laufe des Alterungsprozesses jedoch abgesunken, führt die Platzierung der Schnittlinie an der gewünschten Position nicht automatisch dazu, dass sich auch die Lidfurche dorthin verlagert.
Das Gleiche gilt bei Seitenunterschieden: Liegen die Lidfurchen rechts und links auf unterschiedlicher Höhe, wird diese Asymmetrie durch keines der beiden beschriebenen Standardverfahren zuverlässig korrigiert.
Die Position der Schnittlinie beziehungsweise der späteren feinen Narbe bestimmt also nicht die Position der Lidfurche. Wird lediglich Haut – oder Haut und Muskel – entfernt, kann die natürliche Lidfurche weiterhin unterhalb der Operationsnarbe liegen. Die Narbe liegt dann später nicht innerhalb der Lidfurche, sondern oberhalb von ihr und kann dadurch sichtbarer bleiben.
Soll die Lidfurche dagegen gezielt angehoben, neu positioniert oder auf beiden Seiten angeglichen werden, muss sie als eigene anatomische Struktur rekonstruiert und an der gewünschten Position neu fixiert werden.
Hierfür verwende ich Elemente und Techniken aus der asiatischen Lidchirurgie. Diese beschäftigt sich in besonderem Maße mit der gezielten Bildung und Positionierung der Lidfurche und ermöglicht es, deren Höhe, Form und Symmetrie gezielt zu beeinflussen.
Eine höher gesetzte Schnittlinie erzeugt also nicht automatisch eine höhere Lidfurche. Soll sich die Lidfurche an einer bestimmten Position befinden, muss sie dort gezielt rekonstruiert werden.
Die beiden Standardverfahren im direkten Vergleich
Der wesentliche Unterschied zwischen beiden Verfahren besteht darin, welches Gewebe entfernt beziehungsweise erhalten wird.
Die folgende Übersicht fasst diese Unterschiede zusammen – und zeigt gleichzeitig, welche anatomischen Veränderungen mit beiden Standardverfahren allein nicht gezielt korrigiert werden können.
Kriterium
Standardtechnik I
Entf. von Haut und Muskel
Standardtechnik II
Entf. von Haut
Volumenreduktion
stärker möglich
sehr gering
Risiko einer zusätzlichen Aushöhlung
höher
geringer
Gezielte Korrektur der Lidfurchenposition
nein
nein
Dauerhafte Übereinstimmung von Narbe und Lidfurche
nicht gewährleistet
nicht gewährleistet
Beeinträchtigung des Lidschlusses
höheres
Risiko
geringeres
Risiko
Korrektur einer Brauenptosis
nein
nein
Wiederherstellung verlorenen Volumens / A-Frame-Deformität
nein
nein
Korrektur einer Ptosis
nein
nein
Korrektur einer veränderten Lidachse
nein
nein
Der entscheidende Unterschied zwischen beiden Standardverfahren liegt somit vor allem darin, welches Gewebe entfernt wird: Haut oder Haut und Muskulatur.
Viele Altersveränderungen des Oberlides sowie die Ursachen des vermeintlichen „Überschusses“ werden dagegen von keinem der beiden Verfahren gezielt korrigiert.
Nicht jedes „Schlupflid“ ist dasselbe
Die Gegenüberstellung zeigt, warum der Begriff „Schlupflid“ für die Planung einer Operation eigentlich zu ungenau ist.
Zwei Menschen können äußerlich einen sehr ähnlichen Hautüberschuss zeigen und dennoch völlig unterschiedliche anatomische Veränderungen aufweisen.
Die sichtbare Hautfalte ist deshalb zunächst ein Befund – noch keine vollständige Diagnose ihrer Ursache.
Gleichzeitig können die oben beschriebenen Veränderungen auch unabhängig von einem Hautüberschuss dazu beitragen, dass eine Lidregion nicht mehr so aussieht wie in jüngeren Jahren. Eine abgesunkene Lidfurche, eine Ptosis, eine veränderte Position der Augenbraue, eine Veränderung der Lidachse oder ein Verlust an Volumen können das Erscheinungsbild des Auges wesentlich verändern.
Wird in einer solchen Situation lediglich die vermeintlich „überschüssige“ Lidhaut entfernt, kann sich am Gesamteindruck der Lidregion deshalb erstaunlich wenig ändern. Einzelne Altersveränderungen können anschließend sogar deutlicher hervortreten – beispielsweise ein bereits vorhandener Volumenverlust oder eine A-Frame-Deformität.
Am Anfang einer Operationsplanung sollte daher meines Erachtens nicht allein die Frage stehen:
„Wie viel Haut muss entfernt werden?“
sondern:
„Welche anatomischen Veränderungen haben dazu geführt, dass dieses Oberlid heute so aussieht?“
Erst aus dieser Analyse ergibt sich, welche Strukturen behandelt werden sollten – und ebenso wichtig: welche erhalten werden sollten.
Von der Standardoperation zur individuellen Lidkorrektur
Genau diese Frage hat meine eigene Entwicklung in der Oberlidchirurgie wesentlich geprägt.
Die Auseinandersetzung mit den Vor- und Nachteilen der klassischen Verfahren während meiner Ausbildung in Deutschland, Frankreich und Spanien führte mich schließlich für fast drei Jahre nach Asien und in die USA.
Den größten Teil der ersten beiden Jahre verbrachte ich im Rahmen eines Fellowships in Taiwan. Bereits während dieser Zeit hatte ich durch die Zusammenarbeit mit amerikanischen Chirurgen die Möglichkeit, einzelne Techniken auch an deren Kliniken in den USA kennenzulernen. Im dritten Jahr verlagerte sich meine Weiterbildung zunehmend auf verschiedene Kliniken in den USA und weitere spezialisierte Zentren in Asien.
In dieser Zeit lernte ich neben der ästhetischen Lidchirurgie zahlreiche Techniken der asiatischen Lidchirurgie zur gezielten Bildung, Positionierung und Rekonstruktion der Lidfurche kennen. Gleichzeitig beschäftigte ich mich intensiv mit Verfahren der funktionellen und rekonstruktiven okuloplastischen Chirurgie – darunter unterschiedliche Techniken zur Behandlung einer Ptosis und zur Korrektur von Lidfehlstellungen wie Entropium und Ektropium.
Besonders die asiatische Lidchirurgie beschäftigt sich sehr differenziert mit der Frage, wie die Position und Form einer Lidfurche gezielt beeinflusst und rekonstruiert und der sichtbare Bereich des Oberlides zwischen Lidkante und Lidfurche gestaltet werden kann.
In den folgenden Jahren konnte ich diese Erfahrungen durch die weitere Zusammenarbeit mit plastischen und okuloplastischen Chirurgen aus Taiwan, Japan, Korea, den USA, Australien und Europa vertiefen und meine Technik der Lidkorrektur kontinuierlich weiterentwickeln.
Daraus ist meine heutige Vorgehensweise bei der Oberlidkorrektur entstanden.