Unterlidkorrektur, Unterlidstraffung und Tränensackkorrektur

Klinischer Ausgangsbefund: Ältere Patientin mit ausgeprägten Tränensäcken und altersbedingten Veränderungen im Bereich der Unterlider vor einer geplanten Unterlidkorrektur.

Patienten, die sich bei mir wegen ihrer Unterlider vorstellen, tun dies meist aus einem von vier Gründen – hier ungefähr nach der Häufigkeit geordnet, mit der ich diese Befunde in meiner Sprechstunde sehe:

Sie haben typische Tränensäcke.
Sie stören sich an einem Hautüberschuss oder Fältchen der Unterlider.
Sie empfinden dunkle Schatten oder Augenringe als störend.
Sie glauben, Tränensäcke zu haben – tatsächlich handelt es sich jedoch um einen anderen Befund: sogenannte Malar Bags oder Festoons.

Diese Veränderungen können auf den ersten Blick ähnlich erscheinen. Anatomisch unterscheiden sie sich jedoch erheblich – und damit auch in ihren Ursachen und insbesondere in ihrer Behandlung.

Bevor wir die einzelnen Befunde betrachten, möchte ich deshalb – ähnlich wie bei der Oberlidkorrektur – einige Grundlagen zur Anatomie und Alterung der Unterlidregion erklären.

Sie helfen zu verstehen,

wie die unterschiedlichen Veränderungen entstehen,
warum eine Unterlidkorrektur chirurgisch wesentlich anspruchsvoller sein kann als eine Oberlidstraffung,
warum deutlich mehr Chirurgen und Kliniken Oberlid- als Unterlidkorrekturen anbieten,,
warum eine neue Operationstechnik die Korrektur von Tränensäcken in den letzten Jahren regelrecht revolutioniert hat und
welche zusätzlichen Maßnahmen aus einem guten Ergebnis ein sehr gutes Ergebnis machen können.

Warum die Unterlidchirurgie so anspruchsvoll ist

Bevor ich auf die einzelnen Befunde, ihre Ursachen und die jeweiligen Therapiemöglichkeiten eingehe, möchte ich auf einige anatomische Besonderheiten hinweisen.

Sie helfen nicht nur beim Verständnis der folgenden Abschnitte, sondern erklären auch, warum die Korrektur mancher Unterlidbefunde – allen voran der Tränensäcke – ungleich schwieriger ist als eine Oberlidkorrektur, und warum es deutlich schwerer ist, einen erfahrenen Unterlidchirurgen zu finden als einen erfahrenen Oberlidchirurgen. Das Komplikationsrisiko ist hier spürbar höher.

Ich erkläre daher auch, wie sich dieses Risiko durch eine neue Op-Methode deutlich vermindert hat und welchen zusätzlichen Maßnahmen das Risiko weiter reduzieren können .

Unter den Patienten, die sich in meiner Sprechstunde mit Komplikationen nach einer andernorts durchgeführten Operation vorstellen, sind Korrekturen nach Unterlidoperationen mit Abstand am häufigsten und die Patienten kommen aus dem gesamten Bundesgebiet zu mir.

Vielleicht sind es gerade diese Besonderheiten, die dazu geführt haben, dass mir diese Korrekturen nach missglückten Eingriffen über die Jahre besonders am Herzen liegen.

Die Anatomie von Oberlid und Unterlid im Vergleich

Das Oberlid besitzt einen relativ großen und stabilen Lidknorpel (den Tarsus). Aufgrund seiner Größe, der runden Form des Augapfels und der Schwerkraft schmiegt sich das Oberlid fast von allein optimal an den Augapfel an.

Beim Unterlid ist die Situation grundlegend anders:

Die komplexe Halterung des Unterlids

Das Unterlid besitzt im Querschnitt eine annähernd dreieckige Form. An der Spitze dieses Dreiecks liegt der Unterlidknorpel (Tarsus), der deutlich kleiner und schmaler ist als der Knorpel des Oberlides.

Zu beiden Seiten setzt sich dieser Knorpel in feste Bandstrukturen fort, die das Unterlid am inneren und äußeren Rand der knöchernen Augenhöhle verankern. Unterlidknorpel und Lidbänder bilden gemeinsam einen wesentlichen Teil des Halteapparates des Unterlides.

Man kann sich dieses System vereinfacht wie einen gespannten Gürtel vorstellen: Es hält die Unterlidkante in ihrer Position am Augapfel und sorgt gleichzeitig dafür, dass das Lid dem Auge anliegt. Bei einem jungen, straffen Unterlid liegt die Unterlidkante normalerweise etwa 1–2 mm oberhalb des unteren Randes der Iris, also des farbigen Anteils des Auges. Je nach individueller Anatomie kann sie auch etwas höher liegen.

Mit zunehmendem Alter können insbesondere die seitlichen Haltestrukturen an Spannung verlieren. Der „Gürtel“ wird gewissermaßen lockerer und die Unterlidkante kann absinken.

Zunächst wird dadurch unterhalb der Iris ein schmaler Streifen der weißen Lederhaut des Auges – der Sklera – sichtbar. Dieses Phänomen wird als Scleral Show bezeichnet. Es verändert die Form des Auges und kann insbesondere bei stärkerer Ausprägung ästhetisch störend wirken.

Nimmt die Spannung des Lidhalteapparates weiter ab, kann zusätzlich der enge Kontakt zwischen Unterlid und Augapfel verloren gehen. Das Lid beginnt sich vom Auge abzuheben beziehungsweise nach außen zu kippen. Bei stärkerer Ausprägung entsteht ein Ektropium.

Die rettende Funktion des Blinzelns
In diesem gelockerten Stadium übernimmt der ringförmige Lidmuskel eine entscheidende Schutzfunktion. Bei jedem Blinzeln spannt sich dieser Muskel kurz an und bewegt die Lidkante wieder aktiv an den Augapfel heran. Dort sorgt die Tränenflüssigkeit für einen leichten Hafteffekt (Kohäsionskräfte), sodass das Lid auf dem Augapfel „kleben“ bleibt.
Die anatomisch korrekte Position der Lidkante ist in diesem Zustand also sehr fragil. Solange der Muskel beim Blinzeln zuverlässig arbeitet, bemerkt der Patient von dieser Instabilität im Alltag in der Regel nichts.

Das Problem klassischer Unterlid-Operationen
Genau hier liegt das Risiko der flächendeckend häufigsten Standard-Operation zur Unterlidstraffung: Bei diesem herkömmlichen Verfahren wird der so wichtige Lidmuskel meist durchtrennt. Die sehr häufige Folge ist, dass der obere, direkt an der Lidkante gelegene Anteil des Muskels für Monate oder sogar dauerhaft in seiner Funktion beeinträchtigt wird.
Fällt diese muskuläre Unterstützung weg, kann sich das ohnehin schon gelockerte Unterlid nach einem kurzen Lösen nicht mehr aktiv an den Augapfel zurückziehen. Zudem kann sich die generelle Spannung und Anlagerung des Unterlides nach einer solchen Standard-OP nachteilig verändern.
Aus diesem Grund ist seit einigen Jahren eine modernere OP-Methode auf dem Vormarsch, bei der gezielt auf die Durchtrennung des Lidmuskels verzichtet wird (mehr dazu weiter unten).

Das Unterlid altert nicht allein

Die Bedeutung des Fettgewebes für Form und Stabilität des Unterlids

Neben dem Lidhalteapparat und dem Lidmuskel spielt auch das Fettgewebe eine wichtige Rolle für die dreidimensionale Form und Stabilität des Unterlides.

Man kann sich dies vereinfacht wie bei einem Sitzkissen vorstellen: Seine Form und die Höhe, bis zu der es sich aufrichten lässt, hängen nicht nur von der Festigkeit seiner Hülle ab, sondern auch davon, wie gut es gefüllt ist. Fehlt Füllmaterial, verliert das Kissen an Volumen und Formstabilität und fällt leichter in sich zusammen.

Ähnlich verhält es sich beim Unterlid. Das Fettgewebe füllt und unterstützt die verschiedenen Gewebeschichten des Unterlides und trägt damit dazu bei, seine natürliche Form, Projektion und Stabilität zu erhalten.

Geht im Laufe des Alterns Fettgewebe verloren oder wird bei einer Operation zu viel davon entfernt, kann diese innere Abstützung abnehmen. Das Unterlid kann dadurch an Stabilität verlieren, was ebenfalls einen Einfluss auf die Position der Lidkante haben kann.

Das ist besonders bei der operativen Behandlung von Tränensäcken von Bedeutung. Hierbei kann Fettgewebe – abhängig vom individuellen Befund – entfernt oder umverteilt werden. Ein sichtbarer Fettvorsprung bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass insgesamt zu viel Fett vorhanden ist. Entscheidend ist vielmehr, ausreichend Fettgewebe für Volumen, Kontur und Unterstützung des Unterlides zu erhalten.

Für die Wahl der richtigen Behandlung ist es wichtig, das Unterlid nicht isoliert zu betrachten. Altersveränderungen unter den Augen sind nur selten auf eine einzelne anatomische Struktur zurückzuführen.

Vielmehr altert die gesamte Einheit aus Unterlid, knöcherner Augenhöhle und Mittelgesicht gemeinsam.

Eine Rolle spielen hierbei unter anderem:

• die nachlassende Stabilität des Orbitaseptums,
• Veränderungen der ligamentären Haltestrukturen,
• knöchernes Remodeling der Augenhöhle,
• Volumenverlust im Mittelgesicht,
• Veränderungen von Haut und Lidmuskulatur,
• Lage und Menge des orbitalen Fettgewebes,
• die Projektion des Mittelgesichts,
• Veränderungen der Lymphdrainage,
• UV-bedingte Hautschädigung,
• genetische Faktoren sowie
• die individuelle Qualität von Bindegewebe und Kollagen.

Gerade der Volumenverlust des Mittelgesichts wird häufig unterschätzt.

Das Kopfkissen-und-Bettdecken-Modell: Warum Tränensäcke entstehen
Stellen Sie sich ein Bett mit einem prall gefüllten Kopfkissen und einer gut gefüllten Bettdecke vor, wobei die Bettdecke im unteren Bereich etwas über das Kopfkissen reicht.
In dieser Metapher steht das Kopfkissen für das Fettgewebe der Unterlidregion, während die Bettdecke das Fettgewebe und Volumen der Wangenregion (des Mittelgesichts) repräsentiert. In jungen Jahren sind beide Bereiche gut gefüllt und gehen optisch harmonisch ineinander über.
Der Alterungsprozess im Modell erklärt:
Entgegen der häufigen Annahme wird das Fettgewebe des Unterlids im Alter nicht mehr.

Stattdessen verändert sich seine Position. Das Fettgewebe des Unterlids wird normalerweise durch mehrere Gewebeschichten zurückgehalten. Mit zunehmendem Alter verlieren diese jedoch an Stabilität und Spannung.

Das Orbitalseptum, das wie eine Halteschicht vor dem Fettgewebe liegt, wird dünner, verliert an Elastizität und gibt zunehmend nach. Dadurch kann es das dahinterliegende Fettgewebe weniger wirksam zurückhalten.

Gleichzeitig wird auch der Lidmuskel (M. orbicularis oculi) dünner und verliert an Spannung. Zusammen mit der ebenfalls dünner und weniger straffen werdenden Haut nimmt damit die Stabilität der gesamten vorderen Gewebeschichten des Unterlids ab. Das Fettgewebe kann sich dadurch zunehmend nach vorne vorwölben – der sichtbare Tränensack entsteht.

Das hat zwei entscheidende Folgen:

Das Fettgewebe tritt hervor: Durch den nachlassenden Halt des ausgeleierten Septums und der umgebenden Gewebe drängt das Fettgewebe des Lids leicht nach vorne – das „Kopfkissen“ wölbt sich stärker vor.
Die Wangenprojektion nimmt ab: Gleichzeitig verliert das Fettgewebe der Wangenregion im Alter stark an Volumen, wodurch das „Federbett“ in sich zusammenfällt.

Verliert das „Federbett“ (die Wange) auf diese Weise an Füllung, während das „Kopfkissen“ (das Unterlid) durch die nachlassende Gewebespannung leicht nach vorne tritt, erscheint die Lidregion plötzlich extrem hervorgehoben.
Genau deshalb entstehen Tränensäcke in vielen Fällen nicht durch eine tatsächliche Zunahme des Fettgewebes, sondern durch dieses optische Missverhältnis: ein leicht nach vorne tretendes Unterlid-Fett (bedingt durch Bindegewebsschwäche) trifft auf einen deutlichen Volumenverlust im angrenzenden Mittelgesicht.

Das Unterlid altert nicht allein – es altert gemeinsam mit dem Mittelgesicht.

Medizinische Illustration (Jugend): Anatomischer Querschnitt des Unterlids und anschauliches Modell (Kopfkissen/Bettdecken-Metapher) mit straffem Septum und üppigem Wangenfett – keine Tränensäcke

Befund in der Jugend

Rot: Das Kopfkissen steht für das Unterlid-Fettgewebe
Grün: Das Federbett steht für das Wangen-Fettgewebe

Medizinische Illustration (Alter): Anatomischer Querschnitt und Modellvergleich, bei dem das Unterlid-Fett durch ein erschlafftes Septum nach vorne tritt und das Wangenfett abnimmt, wodurch Tränensäcke entstehen

Befund im Alter

Rot (Kopfkissen): Das Unterlid-Fettgewebe tritt durch das erschlaffte Septum weiter nach vorne.
Grün (Federbett): Das Volumen des Wangenfetts nimmt ab und fällt in sich zusammen.

Reiner Hautüberschuss am Unterlid

Liegt tatsächlich nur ein Hautüberschuss oder eine zunehmende Fältelung des Unterlides vor – ohne Tränensäcke und ohne wesentlichen Volumenverlust des Mittelgesichts –, ist die Behandlung vergleichsweise geradlinig.

Je nach Ausprägung kommen unterschiedliche Verfahren infrage.

Feine Fältchen

Bei wenigen kleinen Fältchen und ansonsten guter Hautqualität können Microneedling oder radiofrequenzunterstütztes Microneedling sinnvoll sein.

Ich selbst biete diese Behandlung derzeit nicht an, halte sie bei geeigneter Indikation jedoch für ein interessantes Verfahren.

Zunehmende Fältelung

Bei stärker ausgeprägten oberflächlichen Hautveränderungen können ablative oder nicht ablative Laserbehandlungen infrage kommen. Welche Technologie sinnvoll ist, hängt stark von Hauttyp, Pigmentierung und Ausgangsbefund ab.

Pinch-Blepharoplastik

Bei einem deutlicheren Hautüberschuss kann eine sogenannte Pinch-Blepharoplastik durchgeführt werden.

Dabei wird unmittelbar unterhalb der Wimpern ausschließlich überschüssige Haut gefasst und entfernt, ohne den darunterliegenden Lidmuskel routinemäßig zu durchtrennen.

Das Ziel sollte dabei nicht sein, jede noch sichtbare Falte zu beseitigen.

Gerade am Unterlid gilt:

Eine vorsichtige Verbesserung ist häufig sicherer als der Versuch einer maximalen Straffung.

Wird zu viel Haut entfernt, kann die Unterlidkante nach unten gezogen werden. Das Spektrum reicht von einer leichten Ausrundung des äußeren Lidwinkels bis hin zu einem Abstehen oder Auswärtsdrehen des Unterlides.

Tränensäcke – warum sie entstehen

Tränensäcke sind der häufigste Grund für eine operative Unterlidkorrektur.

Mehrere altersbedingte Veränderungen spielen dabei eine wichtige Rolle:

Veränderungen am Unterlid selbst:
Das Orbitaseptum leiert aus und verliert an Stabilität. Gleichzeitig wird der darüberliegende Lidmuskel dünner und schlaffer, und auch die Haut dünnt aus und verliert an Spannkraft. Dadurch kann das dahinterliegende Fettgewebe zunehmend nach vorne drängen.
Knöcherne Veränderungen:
Zusätzlich kann sich im Alter der Mittelgesichtsknochen im Bereich des Orbitabodens leicht zurückbilden. Dadurch verliert das Fettgewebekompartiment des Unterlides zusätzlich an knöchernem Halt, was das Vortreten über das ausgeleierte Septum noch begünstigt.
Volumenverlust im Mittelgesicht:
Gleichzeitig nimmt das Volumen der Wange unterhalb des Unterlides ab.

Dadurch entsteht der Eindruck, dass das Unterlid immer stärker hervortritt. In Wirklichkeit handelt es sich häufig weniger um „zu viel Fett“ als um eine ungünstige Verteilung des vorhandenen Volumens.
Dieser Unterschied ist für die Operationsplanung entscheidend.

Warum sich die Operation von Tränensäcken verändert hat

Über Jahrzehnte erfolgte die Unterlidkorrektur standardmäßig über einen äußeren Schnitt direkt unterhalb der Wimpern. Um an das dahinterliegende Fettgewebe zu gelangen, mussten dabei stets nicht nur die Haut, sondern auch der wichtige Lidmuskel durchtrennt werden.
Gerade bei Patienten, deren Lidbandspannung ohnehin schon nachlässt, kann eine solche zusätzliche Schwächung des Muskels die Stabilität des Unterlides empfindlich beeinträchtigen.
Aus diesem Grund hat der transkonjunktivale Zugang (über die Bindehaut) in der modernen Unterlidchirurgie erheblich an Bedeutung gewonnen:

Schnittführung von innen: Der Zugang erfolgt über die Innenseite des Unterlides. So lässt sich das Fettgewebe erreichen, ohne den Lidmuskel auch nur zu berühren oder zu durchtrennen.

Medizinischer Querschnitt: Transkonjunktivaler Zugang über die Bindehaut zur Fett-Transposition am Unterlid, wodurch der wichtige Lidmuskel komplett geschont wird.

innovative Technik: Transkonjunktivaler Zugang über die Bindehaut zur Fett-Transposition am Unterlid, wodurch der wichtige Lidmuskel komplett geschont wird.

Volumenerhalt statt radikaler Entfernung: Das Fettgewebe wird nach Möglichkeit nicht einfach radikal entfernt, sondern stattdessen umverteilt, um die darunterliegende Tränenrinne harmonisch aufzufüllen.
Ausgleich des Volumenverlusts (Eigenfetttransplantation): Für ein optimales und natürliches Gesamtergebnis ist in den meisten Fällen zusätzlich eine Wiederauffüllung der Wangenregion indiziert. Hierfür wird körpereigenes Fett – beispielsweise aus dem Unterbauch, den Flanken oder von den Oberschenkeln – schonend abgesaugt, aufbereitet und mit feinen Kanülen in den Wangenbereich transplantiert.
Kombination bei Hautüberschuss: Besteht zusätzlich ein Hautüberschuss, lässt sich dieser innere Zugang wunderbar mit einer feinen, äußeren Hautstraffung (wie der sogenannten Pinch-Technik) kombinieren – denn auch hierbei bleibt der Lidmuskel völlig unversehrt.
Schonende Straffung: Sollte in Einzelfällen eine weitergehende Straffung des Unterlides notwendig oder gewünscht sein, setze ich gezielt Verfahren der reinen Muskelraffung ein – ebenfalls komplett, ohne den Muskel zu durchtrennen.

Medizinischer Querschnitt: Ergebnis nach transkonjunktivaler Unterlidstraffung mit umverteiltem orbitalem Fett zur Auffüllung der Tränenrinne und mikro-transplantiertem Eigenfett im Wangenbereich ohne Muskel-Durchtrennung

Ergebnis nach transkonjunktivaler Unterlidstraffung (von innen):
Das Fettgewebe wurde schonend umverteilt und der Wangenbereich mit Eigenfett aufgefüllt – vollkommen ohne Durchtrennung des Lidmuskels.

Warum die Stabilität des Unterlides mitbehandelt werden sollte

Warum Fettgewebe häufig besser umverteilt als entfernt wird

Um zu verstehen, warum bei der modernen Unterlidkorrektur Fettgewebe häufig nicht einfach entfernt, sondern umverteilt wird, muss man betrachten, wodurch der typische Eindruck eines Tränensacks entsteht.

Dabei wirken meist mehrere Veränderungen zusammen:

1. Das orbitale Fettgewebe tritt nach vorne.
Mit zunehmendem Alter verlieren das Orbitaseptum und die darüberliegenden Gewebeschichten an Stabilität. Dadurch kann sich das Fettgewebe der Augenhöhle zunehmend nach vorne vorwölben.

2. Unterhalb des Tränensacks entsteht eine Tränenrinne.
Am Übergang zwischen Unterlid und Mittelgesicht bestehen ligamentäre Verbindungen zum Knochen. Diese können eine sichtbare Einziehung erzeugen und damit den Kontrast zwischen dem vorgewölbten Tränensack und dem darunterliegenden Gewebe verstärken.

3. Gleichzeitig verliert das Mittelgesicht an Volumen.
Besonders im oberen Mittelgesicht nimmt das stützende Weichteilvolumen im Laufe des Lebens häufig ab. Dadurch kann die Region unmittelbar unterhalb des Tränensacks zusätzlich einsinken.

Der Tränensack ist deshalb häufig nicht einfach das Ergebnis von „zu viel Fett“.

Vielmehr entsteht ein Relief aus einer Vorwölbung oberhalb und einer Vertiefung unmittelbar darunter. Gerade dieser Höhenunterschied lässt den Tränensack besonders deutlich hervortreten.

Entfernt man ausschließlich das hervorgetretene Fettgewebe, kann die Vorwölbung zwar kleiner werden. Die Tränenrinne und der Volumenverlust des Mittelgesichts bleiben jedoch bestehen.

Wird zu viel Fett entfernt, kann die gesamte Unterlidregion zusätzlich an Volumen verlieren und später sogar eingefallen wirken.

Ein wesentliches Merkmal einer jungen Augenregion ist dagegen der weiche, möglichst kontinuierliche Übergang vom Unterlid zum Mittelgesicht. Zwischen Unterlid und Wange findet sich keine ausgeprägte Furche; vielmehr entsteht eine harmonische, leicht nach vorne gewölbte Kontur.
Genau hier setzt die Fettumverteilung an. Statt Fettgewebe lediglich zu entfernen, kann vorhandenes orbitales Fett nach Lösung der dafür relevanten Haltestrukturen über den knöchernen Augenhöhlenrand hinweg in den Bereich der Tränenrinne verlagert werden.
Dadurch werden zwei Veränderungen gleichzeitig behandelt: Die Vorwölbung des Tränensacks wird reduziert und die darunterliegende Vertiefung aufgefüllt.
Das Ziel ist somit nicht ein möglichst „fettfreies“ Unterlid, sondern ein harmonischer Übergang zwischen Unterlid und Mittelgesicht bei möglichst gutem Erhalt des vorhandenen Gewebevolumens.

Tränenrinne und das die Tränenrinne verursachende Ligament (orbito-malar Ligament)

Tränenrinne

Ergebnis nach Lösung der Haltestrukturen

der Tränenrinne

Bei vielen Patienten mit ausgeprägten Tränensäcken zeigt sich gleichzeitig eine verminderte Spannung des Unterlides – insbesondere im Bereich der so wichtigen Lidkante.

Deshalb ist vor jeder Operation sorgfältig zu prüfen, ob eine zusätzliche Stabilisierung der seitlichen Lidaufhängung sinnvoll oder notwendig ist.

Dies erfolgt über unterschiedliche, bewährte Techniken der Canthopexie oder Canthoplastik.

Ich führe diese zusätzlichen Stabilisierungsmaßnahmen bei Unterlideingriffen routinemäßig durch – vor allem dann, wenn bereits vor der Operation eine altersbedingte Lidbandschwäche vorliegt.

Das hat zwei entscheidende Vorteile:

Maximale Sicherheit: Das ohnehin schon sehr geringe postoperative Risiko einer Lidfehlstellung (wie ein Abstehen des Lides) wird beim transkonjunktivalen Zugang nochmals weiter reduziert.
Ästhetische Feinkorrektur: Gleichzeitig bietet es eine hervorragende Möglichkeit, die Form und gegebenenfalls auch die Achse des Unterlides positiv und harmonisch zu beeinflussen.

All das ist ein perfektes Beispiel dafür, dass funktionelle Stabilität und ästhetische Perfektion in der modernen Lidchirurgie untrennbar miteinander verbunden sind.

Malar Bags und Festoons – wenn es keine Tränensäcke sind

Malar Bags und Festoons werden in der Praxis ausgesprochen häufig mit klassischen Tränensäcken verwechselt. Anatomisch liegen sie jedoch ganz woanders: nämlich tiefer und weiter seitlich im Übergang zwischen Unterlid und Jochbein beziehungsweise im oberen Mittelgesicht.

Genau dieser Unterschied ist für die Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung:

Ein klassischer Tränensack entsteht vor allem durch Veränderungen des tiefen orbitalen Fettgewebes und seiner Haltestrukturen direkt am Auge.
Malar Bags und Festoons betreffen dagegen überwiegend die oberflächlichen Weichteile des Mittelgesichts.

Eine weitere Alternative zur klassischen Unterlidoperation

Neben dem klassischen transkutanen und dem transkonjunktivalen Zugang wurde in den vergangenen Jahren ein weiteres Verfahren beschrieben, das versucht, die ausgedehnte Durchtrennung des Lidmuskels bei der klassischen Unterlidoperation deutlich zu reduzieren.

Um die Überlegung hinter dieser Technik zu verstehen, lohnt sich zunächst ein Blick auf die beiden etablierten Zugangswege.

Bei der klassischen transkutanen Unterlidoperation erfolgt der Zugang von außen durch Haut und Lidmuskel. Je nach Technik kann hierfür der M. orbicularis oculi über eine längere Strecke eröffnet beziehungsweise durchtrennt werden. Wie zuvor beschrieben, kann dies die Stabilität des Unterlides beeinträchtigen und insbesondere bei bereits vorhandener Laxität des Lidhalteapparates das Risiko einer postoperativen Fehlstellung erhöhen.

Beim transkonjunktivalen Zugang wird das Fettgewebe dagegen von der Innenseite des Unterlides über die Bindehaut erreicht. Eine äußere Hautnarbe entsteht nicht, und der vor der Augenhöhle liegende Anteil des Lidmuskels kann weitgehend erhalten werden.

Dieser Zugang erfordert allerdings eine besondere Vertrautheit mit der Anatomie des Unterlides und der Augenhöhle. Wie selbstverständlich ein Operateur mit diesem Zugang arbeitet, hängt daher auch von seiner jeweiligen Weiterbildung und seinem operativen Schwerpunkt ab. In der okuloplastischen, orbitalen, traumatologischen und kraniofazialen Chirurgie wird der transkonjunktivale Zugang beispielsweise auch für andere Operationen – etwa bei bestimmten Frakturen des Orbitabodens – eingesetzt. In anderen operativen Fachgebieten gehört er dagegen nicht notwendigerweise zum üblichen Ausbildungsspektrum.

Meine eigene Vertrautheit mit diesem Zugang stammt wesentlich aus meiner Weiterbildung in der traumatologischen Gesichtschirurgie, der kraniofazialen Chirurgie und der okuloplastischen Chirurgie sowie aus der Zusammenarbeit mit operativ tätigen Augenärzten im Ausland.

Da über diesen Zugang in unmittelbarer Nähe des Augapfels und der Augenmuskeln operiert wird, sind genaue anatomische Kenntnisse und eine entsprechende operative Erfahrung von besonderer Bedeutung.

Eine Alternative mit mehreren kleinen äußeren Zugängen

Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die ausgedehnte Muskeldurchtrennung des klassischen Zugangs durch mehrere kleine äußere Zugänge zu ersetzen. Bei der von Dr. Javier Beut beschriebenen Technik werden im Bereich des Unterlides kleine Inzisionen über den wesentlichen Fettkompartimenten angelegt.

Über diese begrenzten Zugänge werden Haut, ein kleiner Abschnitt des Lidmuskels und das Septum eröffnet, sodass das jeweils darunterliegende Fettkompartiment erreicht und behandelt werden kann.

Der wesentliche Gedanke dieser Technik ist nachvollziehbar: Statt den Lidmuskel über eine längere Strecke zu eröffnen, wird seine Durchtrennung auf wenige kleine Bereiche begrenzt. Dadurch bleibt ein größerer Anteil der Muskulatur und ihrer nervalen Versorgung unberührt.

An diesen drei Stellen werden kleine Schnitte durch Haut, Muskulatur und Septum gesetzt, um über diese Zugänge das Fettgewebe im darunter liegenden Fettgewebekompartiment zu entfernen.

Warum ich dennoch den transkonjunktivalen Zugang bevorzuge

Für meine eigene Operationstechnik bietet der transkonjunktivale Zugang mehrere Vorteile, die für mich entscheidend sind:

Keine äußeren Hautinzisionen
Der Zugang erfolgt über die Bindehaut. Zusätzliche Narben auf der sichtbaren Haut des Unterlides werden dadurch vermieden.
Direkter Zugang zur Tränenrinne und ihren Haltestrukturen
Für eine harmonische Korrektur genügt es häufig nicht, lediglich hervorgetretenes Fettgewebe zu reduzieren. Wenn die Tränenrinne wesentlich durch ligamentäre Haltestrukturen geprägt wird, müssen diese je nach Befund gezielt gelöst werden können. Über die kleinen äußeren Zugänge ist dieser Bereich wesentlich eingeschränkter zugänglich.
Möglichkeit zur Umverteilung des vorhandenen Fettgewebes
Das vorhandene orbitale Fett kann nach Lösung der entsprechenden Haltestrukturen über den knöchernen Unterrand der Augenhöhle hinaus verlagert werden. Dadurch lässt sich körpereigenes Gewebe nutzen, um die Vertiefung der Tränenrinne und Volumendefizite im oberen Mittelgesicht auszugleichen, anstatt das Fett lediglich zu entfernen.
keine Beeinträchtigung des Lidmuskels
Der für Form, Funktion und Stabilität des Unterlides wichtige M. orbicularis oculi kann vollständig geschont werden.

Gerade die Möglichkeit, vorhandenes Fettgewebe nicht lediglich zu entfernen, sondern gezielt umzuverteilen, ist für meine Operationsphilosophie von besonderer Bedeutung. Das Ziel ist nicht ein möglichst „fettfreies“ Unterlid, sondern ein möglichst harmonischer Übergang zwischen Unterlid und Mittelgesicht bei gleichzeitigem Erhalt von Gewebe, das für Volumen, Form und Stabilität benötigt wird.

Mein Grundsatz: Körpereigenes Gewebe möglichst erhalten und sinnvoll nutzen, bevor es entfernt wird.

Ein möglicher Vorteil der kleinen äußeren Zugänge
Einen praktischen Vorteil kann das Verfahren mit den kleinen äußeren Zugängen allerdings haben: Ein entsprechend begrenzter Eingriff lässt sich gegebenenfalls in alleiniger Lokalanästhesie durchführen.
Beim transkonjunktivalen Vorgehen kann dagegen – abhängig vom Umfang des Eingriffs und vom individuellen Patienten – zusätzlich eine Sedierung sinnvoll sein.

Was sind Malar Bags und Festoons?

Malar Bags: Hierbei handelt es sich um schwellungsartige Vorwölbungen direkt über dem Jochbein. An ihrer Entstehung können Haut, der ringförmige Lidmuskel (Musculus orbicularis oculi), oberflächliches Fettgewebe, Bindegewebe sowie angesammelte Gewebsflüssigkeit beteiligt sein.
Festoons: Sie beschreiben ausgeprägtere, oft hängemattenartig wirkende Veränderungen derselben Region. Hier spielen neben einer starken Gewebeerschlaffung vor allem chronische Ödeme (Flüssigkeitsansammlungen) und fibrotische Gewebeveränderungen eine Rolle.

Die Übergänge zwischen beiden Formen sind fließend, weshalb die Begriffe in der medizinischen Literatur auch nicht immer völlig einheitlich verwendet werden.

Warum entstehen Malar Bags und Festoons?

Nach heutigem medizinischen Verständnis handelt es sich um einen multifaktoriellen Prozess, bei dem verschiedene Ursachen ineinandergreifen.

Zu den wichtigsten Auslösern gehören:

Natürliche Alterung und Elastizitätsverlust von Haut und Muskulatur
Lockerung der oberflächlichen Haltestrukturen im Mittelgesicht
Störungen der lokalen Lymphdrainage
Wiederkehrende oder chronische Ödeme (Schwellungen)
Chronisch-entzündliche Gewebeveränderungen
Hautschäden durch UV-Strahlung
Genetische Veranlagung
Anatomische Grenzen, die durch die festen Haltebänder des Mittelgesichts vorgegeben werden

In frühen Stadien dominiert oft eine reine Flüssigkeitskomponente (Schwellung). Mit zunehmender Dauer kommt es jedoch zu dauerhaften strukturellen Veränderungen wie Gewebeerschlaffung und Fibrose (der Ausbildung von Festoons). Genau das erklärt, warum ausgeprägte Festoons im späteren Verlauf nicht mehr von alleine verschwinden.

Warum die Behandlung so schwierig ist

Es gibt bei Festoons keine universell erfolgreiche Behandlung.

Das liegt daran, dass hier nicht nur eine einzelne Struktur betroffen ist, sondern Haut, Muskulatur, Bindegewebe, Lymphsystem und oberflächliche Haltestrukturen gleichzeitig beteiligt sein können.

Die Behandlung muss deshalb individuell an den vorherrschenden Befund angepasst werden.

1. Zunächst mögliche Ursachen erkennen
Vor jeder invasiven Behandlung sollte sorgfältig geprüft werden, ob Faktoren vorliegen, die chronische Schwellungen oder eine eingeschränkte Lymphdrainage begünstigen. Dazu zählen unter anderem entzündliche Hauterkrankungen, Allergien, Rauchen oder vorangegangene Behandlungen im Mittelgesicht.
Ebenso können Fillerbehandlungen mit Hyaluronsäure bei einigen Patienten zu lang anhaltenden Schwellungen in dieser Region beitragen. Aus diesem Grund sollte Hyaluronsäure hier sehr zurückhaltend und nur in geringen Mengen eingesetzt werden.

2. Weniger invasive Verfahren
Bei frühen und vorwiegend flüssigkeitsgefüllten (ödematösen) Veränderungen können – je nach Befund – nichtoperative oder minimalinvasive Verfahren erwogen werden. Hierzu gehören auch energiebasierte Methoden.
Zwar ist deren Wirkung oft nicht exakt vorhersehbar, dennoch lohnt sich ein Versuch, da die chirurgischen Alternativen deutlich invasiver sind.

3. Direkte chirurgische Behandlung

Bei ausgeprägten, strukturellen Festoons und malar bags kann eine direkte Exzision – also die gezielte Entfernung des sichtbar veränderten Gewebes – eine sehr wirksame Behandlung darstellen.

Dabei ist ein Punkt besonders wichtig:

Eine Unterlidstraffung oder ein Midface-Lifting entfernt einen Festoon oder Malar Bag in der Regel nicht.

Bei diesen Operationen werden Gewebeschichten gestrafft beziehungsweise nach oben verlagert. Die für den Festoon oder Malar Bag verantwortlichen Veränderungen des oberflächlichen Gewebes werden dabei jedoch meist nicht entfernt.

Je nach Operationstechnik kann deshalb zweierlei geschehen: Entweder bleibt das veränderte Gewebe weitgehend an seiner ursprünglichen Position und lediglich die darüberliegende Haut beziehungsweise das umgebende Gewebe wird gestrafft. Oder – wahrscheinlich häufiger – wird das betroffene Gewebe zusammen mit den übrigen Weichteilen des Mittelgesichts nach oben verlagert.

Gerade bei einem Midface-Lifting ist diese Mitverlagerung sogar Teil des Operationsprinzips: Vorhandenes Weichteilvolumen des Mittelgesichts soll erhalten und wieder angehoben werden. Eine großflächige Ablösung ausschließlich der Haut wäre dagegen wegen ihrer Durchblutung und der damit verbundenen Risiken problematisch.

Das grundlegende Problem bleibt jedoch bestehen: Das Gewebe, das den Malar Bag oder Festoon bildet, wurde nicht entfernt, sondern lediglich gestrafft oder an eine etwas andere Position verlagert.

Unmittelbar nach der Operation kann dies durchaus zu einer deutlichen Verbesserung führen. Mit dem Nachlassen der anfänglich erhöhten Gewebespannung können Malar Bags oder Festoons jedoch erneut sichtbar werden. Deshalb können Unterlidstraffungen und Midface-Liftings bei gleichzeitig bestehenden Festoons zwar aus anderen Gründen sinnvoll sein, sie stellen aber keine verlässliche dauerhafte Behandlung eines ausgeprägten strukturellen Festoons dar.

Wenn weniger invasive Verfahren keine ausreichende Verbesserung erzielen, ist die direkte Exzision die konsequenteste Möglichkeit, das sichtbar veränderte Gewebe tatsächlich zu entfernen, anstatt es lediglich zu straffen oder zu verlagern.

Der große Vorteil: Das sichtbar veränderte, pathologische Gewebe wird tatsächlich dauerhaft entfernt.
Der Nachteil: Die Schnittführung liegt im sichtbaren Wangenbereich. Sie hinterlässt – je nach individuellem Hauttyp – für einige Wochen oder Monate eine sichtbare Narbe, die sich in dieser Übergangszeit jedoch gut mit geeigneten Kosmetika abdecken lässt.

Aus meiner langjährigen Erfahrung nach einigen Tausend Operationen im Bereich der Unterlider und Wangen – sowohl bei kosmetisch als auch bei medizinisch indizierten Eingriffen – gilt: Bei sorgfältiger Planung, geeigneter Hautqualität, guter Mitarbeit des Patienten und dem Einsatz sämtlicher „Tricks“, die Chirurgen rund um den Globus entwickelt haben, ist das langfristige Ergebnis in der Regel so diskret, dass die Narbe kaum noch zu sehen ist. Dennoch muss dieses kosmetische Risiko vor dem Eingriff selbstverständlich offen und ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Mein stufenweises Vorgehen bei Malar Bags und Festoons

Lassen Sie sich vor einer geplanten Unterlidoperation stets Vorher-Nachher-Beispiele von Patienten zeigen, die einen vergleichbaren Ausgangsbefund aufwiesen.

Entscheidend ist dabei nicht die schiere Menge an Fotos, sondern deren exakte Vergleichbarkeit mit Ihrer eigenen Situation:

Handelte es sich tatsächlich um denselben anatomischen Befund?
Welche genaue Operationsmethode wurde angewandt?
Wie lange liegt der gezeigte Eingriff zum Zeitpunkt der Aufnahme zurück?
Wurde der Patient oder die Patientin nachweislich von genau dem Operateur behandelt, der auch Ihren Eingriff durchführen wird?

Gerade bei komplexen Korrekturen an den Unterlidern und im Mittelgesicht können solche realistischen Fallbeispiele enorm dabei helfen, die medizinischen Möglichkeiten – aber ebenso die Grenzen – des jeweiligen Verfahrens richtig und realistisch einzuschätzen.